k návrhu Koncepce péče o zdraví v ČR v letech 2004 – 2009 (listopad 2004)

Stanovisko Svazu průmyslu a dopravy ČR k materiálu

„Lidsky důstojné a efektivně fungující zdravotnictví“,

Návrh Koncepce péče o zdraví v ČR v letech 2004 – 2009, určený pro celospolečenskou diskusi

Pracovní materiál pro jednání zdravotní komise SP ČR dne 25. 11. 2004

Svaz průmyslu a dopravy ČR se vyjadřuje k již několikátému materiálu konceptuálně se zabývajícímu žádoucími změnami systému českého zdravotnictví a poskytování zdravotní péče. Bohužel musíme konstatovat, že ani tento další konceptuálně pojatý materiál, stejně jako všechny předchozí, nepojímá zdravotnictví jako systém založený na veřejném zdravotním pojištění s obdobnými základními atributy takovéhoto systému, tak jak je známe z řady okolních zemí Evropské unie nebo bývalé Československé republiky.

Materiálu opět chybí popis systému zdravotnictví s jasnou definicí jednotlivých institucí, jejich rolí, zodpovědností a práv. Domníváme se, že právě absence tohoto popisu zodpovědnosti a práv jednotlivých účastníků systému poskytování zdravotní péče a jejího financování je zásadním nedostatkem většiny dosud předkládaných koncepcí i tohoto materiálu.

Znovu připomínáme, že Listina základních práv a svobod garantuje zdravotní péči na základě veřejného pojištění a další právní předpisy definují zdravotní pojišťovny jako právnické osoby, které vystupují svým jménem, mohou nabývat práv a povinností a zejména nesou zodpovědnost z těchto vztahů vyplývajících. Znovu připomínáme, že veřejné zdravotní pojišťovny jsou veřejnými institucemi založenými na samosprávě zaměstnavatelů a zaměstnanců a postupné oklešťování kompetencí veřejných zdravotních pojišťoven, ať už ve prospěch MZ, krajů nebo blíže nedefinované státní správy, je i postupným oklešťováním kompetencí zaměstnavatelů a zaměstnanců systému veřejného zdravotního pojištění. V této souvislosti stojí za zmínku připomenout, že zdravotní péče je v České republice ze zhruba 80 % financována právě z prostředků zaměstnavatelů a zaměstnanců.

Není pochyb o tom, že všudypřítomným obsahem koncepce je výrazné posílení ingerence státu do autonomního systému veřejného zdravotního pojištění, které znamená, že klíčové kompetence správců veřejného pojištění, jako například tvorba sítě zdravotnických zařízení, zabezpečení dostupnosti zdravotní péče, vliv na cenu zdravotní péče a způsob úhrad, budou více nebo zcela závislé na rozhodnutí státní exekutivy a do značné míry jsou tak potlačovány principy veřejného zdravotního pojištění.

Za diskutabilní rovněž považujeme míru plnění doporučení Světové banky, které bylo rámcem zadání tohoto materiálu.

K jednotlivým částem textu:

Ad Exekutivní souhrn:

V této části považujeme za důležité oponovat navrhovanému systému globálních rozpočtů pro financování segmentu lůžkové péče. Je jistě možné zavést systém globálních rozpočtů, ale pouze krátkodobě, neboť vedlejším efektem podobných způsobů úhrad je omezení dostupnosti zdravotní péče pro občany. Globální rozpočty je pak nutno vytvářet decentralizovaně na úrovni zdravotních pojišťoven se současným posuzováním účelnosti a dostupnosti poskytované zdravotní péče, nikoli centrálně vyhláškou MZ.

Souhlasíme s tím, že optimalizace sítě veřejných zdravotnických služeb má být realizována ve spolupráci a součinnosti MZ a krajů. Zcela však chybí povědomí, že tím, kdo má tuto spolupráci a součinnost zabezpečovat, neboť zodpovídá za výsledek, jsou veřejné zdravotní pojišťovny.

Připomínáme, že občané nemohou mít právo na zdraví, pouze na ochranu zdraví, na poskytování zdravotní péče, vždy v rámci platných právních předpisů.

Ad Výchozí principy českého a evropského zdravotnictví

V této části souhlasíme s tím, že organizace, správa a financování zdravotnictví mají být založeny na principu veřejnoprávních korporací. Bohužel další části materiálu tomu ne vždy odpovídají. Tvrzení, že naplnění lidských práv v oblasti zdraví není možné v realitě tržního uspořádání zdravotnictví s omezováním rozsahu zdravotnických služeb podle ochoty jejich úhrady je příliš silné. Neodvažujeme se tvrdit, že ve státech s tržně uspořádaným zdravotnictvím nejsou dodržovaná lidská práva.

Ad Koncepce

Souhlasíme s tím, že základem stability financování českého zdravotnictví je stabilita hospodaření nemocnic a veřejného zdravotního pojištění. Nedomníváme se však, že zavedení globálního rozpočtu bude jedním z univerzálních nástrojů přispívajících ke stabilitě financování, obzvláště při stanovování globálních rozpočtů pro jednotlivé poskytovatele zdravotní péče vyhláškou státní správy. Souhlasíme také s tím, že cenové relace Seznamu zdravotních výkonů jsou diskutabilně nastavené, ale připomínáme, že vznikají demokratickým mechanismem dohodovacího řízení na základě zákona. Nerozumíme pak navrhovaným cenovým korekcím ze strany MZ.

Považujeme za důležité opět připomenout, že činnosti v oblasti úhrad, regulací a kontroly, které autoři materiálu připisují státu, patří mezi základní činnosti veřejného zdravotního pojištění. V této souvislosti je o konceptuálním pojetí materiálu dostatečně vypovídající „strom krátkodobých cílů“, ve kterém správa systému veřejného zdravotního pojištění není zahrnuta do veřejné, ale do státní správy zdravotnictví. Obdobně vypovídající je rovněž věta ve stejné části materiálu, která zní: „výkon státní správy je nutné posílit také v oblasti veřejného zdravotního pojištění a celkově ekonomiky“.

Nelze souhlasit s tvrzením, že vznik zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven vedl společně se snahami o nízké úhrady za poskytované především nemocniční služby k nízké efektivitě celého systému, ani s tím, že se zaměstnanecké pojišťovny chovají jako komerční subjekty. Zaměstnanecké pojišťovny jsou stejnými veřejnoprávními korporacemi jako VZP, prostřednictvím kterých zástupci zaměstnavatelů a zaměstnanců uplatňují vliv na správu prostředků veřejného zdravotního pojištění, bohužel po exekutivních zásazích státu vliv stále nižší.

Ad Rehabilitace role občana a státu při tvorbě a realizaci zdravotní politiky

Schéma „Efektivní role státu a občanské společnosti …“ opět přisuzuje státu činnosti spadající do provádění zdravotního pojištění (nákup služeb podle potřeb, úhrady, úprava cenových relací, pojistné plány).

Ad Cesta k efektivnímu fungování zdravotnického systému

K této části obsahující dlouhodobé cíle (2006 – 2009) se nyní nebudeme kriticky vyjadřovat, neboť autoři uvádí, že tato část je pouze doplňujícím koncepčním rámcem a je v materiálu popsána příliš obecně.

Závěr:

Autoři materiálu vnímají zdravotní systém jako systém, který lze detailně naplánovat, nejlépe z úrovně státní správy a následně prostřednictvím státních regulací vynucovat plnění plánu. Podle našeho názoru je však poskytování zdravotních služeb plnohodnotným odvětvím průmyslu (zdravotní průmysl) produkujícího stále další a další nové služby, pro který lze právními předpisy vytyčit pouze pravidla a závazné ukazatele ve smyslu veřejného zájmu a „řízení“, tak jak jej chápou autoři materiálu zabezpečovat decentralizovaně prostřednictvím systému veřejného zdravotního pojištění.

Státní správa má v současné době celou řadu možností jak přímo zasahovat do systému veřejného zdravotního pojištění a domníváme se, že právě tyto zásahy jsou obsahem mnohokráte se v materiálu objevujícího a zdůrazňovaného „řízení rozhraní služeb“. Jako zaměstnavatelé máme s exekutivním zasahováním státní správy do provádění veřejného zdravotního pojištění v uplynulých letech empirické zkušenosti, a to významně negativní. Byly to právě zásahy státu, které do značné míry zapříčinily současnou bilanční nerovnováhu nemocnic a veřejných zdravotních pojišťoven a prohlubovaly neefektivitu systému. Pozitivem materiálu bezesporu je, vědomí autorů o tomto stavu.

Na základě ve většině případů marného připomínkování postupně předkládaných koncepcí ze strany předkladatele podpoří Svaz průmyslu a dopravy ČR pouze takovou verzi koncepce, která bude explicitně obsahovat takovou definici kompetencí a zodpovědnosti veřejných zdravotních pojišťoven, jaká je obvyklá v okolních zemích s financováním založeném na veřejném zdravotním pojištění a která bude obsahovat explicitní popis jednotlivých účastníků systému veřejného zdravotního pojištění s nastavením jejich úlohy a vztahů. Podpoříme tedy takovou verzi koncepce, která nebude znamenat rozmělnění současného vlivu zaměstnavatelů a zaměstnanců na systém veřejného zdravotního pojištění.

V tomto smyslu doporučujeme předložený materiál přepracovat. Pro dokreslení výše uvedeného pro zajímavost uvádíme, že koncepce obsahuje 54 214 slov. Slovo zaměstnavatel je v koncepci užito třikrát, ve správné souvislosti dvakrát. Slovo stát se v koncepci vyskytuje 200krát.